전형료 환불 신청서 학 과: 수험 번호 : 성 명 : 위 사람은 2017학년도 귀 대학교(원) 신입(편입)생 입학전형에 지원하였으나 아래 사유에 의거 전형료를 환불 받고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.
	환불사유
	환불금액	40,000 원	환불계좌	( 은행)
	접수장소	유웨이( )	확인자	교무처 담당 (인)
※ 붙임: 1. 해당 증빙 서류 1부. 2. 수험생 통장 사본 1부. 년 월 일 신청인 : (인) 보호자 : (인) 연락처 : ( ) - 루터대학교 총장 귀하